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理赔调查，是不是保险公司在故意刁难？

2022-06-16 10:28:04

很多人觉得，自己买了保险，保险公司收钱的时候那么爽快，什么也不调查，等到出现保险事故需要理赔的时候，开始查这查那，分明是有意刁难。事实真的如此吗？

什么是理赔调查

保险调查人员要收集、整理保险事故有关的材料，核实保险事故的真实性，辨别保险欺诈，保护诚实投保人的利益。

所以为了避免保险欺诈，理赔调查既要核实事故真实性，也会调查既往病史。

为何不在投保时调查？

主要原因：会导致保费涨价

如果对每一个投保人都做保前调查，最起码把他的生活区域、工作单位附近医院、大型体检机构、能查到的健康情况都查一遍。还要查家庭财务情况、有没有巨额外债、是否有不良行为记录等，进行“地毯式”搜索，工作量巨大，人力成本非常高。这个成本还是会摊到保费里的，保费价格还要进一步增加。

所以，保险公司只会针对部分保单进行重点调查、随机抽查。

重点调查的对象是高保额，保额和财产状况不匹配，健康告知有异常等情况。

隐瞒病史有用吗？

有些人在买保险时有这样一个疑问：我之前患过一些疾病，或者我现在患某种疾病，能否隐瞒，不告诉保险公司？

大部分这么想的人，其实是希望能用保险转移一部分看病的经济支出，但是这对诚实的投保人就是不公平的，如果任由“骗保”发生，出险率提高，保费也会越来越贵。

所以，保险调查是为了保护投保人的利益，也为了保护弱势群体的利益。而对于消费者来说，只要在投保时如实告知，就可以在投保前尽量避免理赔纠纷的发生，保险调查对诚实的投保人没有影响。

保险公司如何获取病史记录？

保险公司有以下3个渠道获取病史记录：

① 社会医疗保险（包括城镇居民医疗保险、新农合等）

② 医院、体检机构查询记录

③ 其他保险公司了解理赔、投保记录

社保卡详细记录了住院、门诊、药房买药等信息。所以，再一次提醒大家，自己的医保卡不要交给别人！如果有和重疾有关联（如高血压）的购药记录，会成为核保和理赔的隐患。

保险公司有权利调查医疗记录吗？

不少人有这样的疑问，保险公司为什么可以查看我们的就医记录？难道是因为保险公司与医院之间存在利益勾结？

当然不是。

国家卫生计生委、国家中医药管理局在2013年联合发布的《医疗机构病历管理规定(2013年版）》中的第二十条规定：

第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:
(一) 该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明;

(二)经办人本人有效身份证明;

(三)经办人本人有效工作证明(需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致)。
保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。