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理赔调查,是不是保险公司在故意刁难?

2022-06-16 10:28:04          

很多人觉得,自己买了保险,保险公司收钱的时候那么爽快,什么也不调查,等到出现保险事故需要理赔的时候,开始查这查那,分明是有意刁难事实真的如此吗


什么是理赔调查


保险调查人员收集、整理保险事故有关的材料核实保险事故的真实性,辨别保险欺诈保护诚实投保人的利益

所以为了避免保险欺诈,理赔调查既要核实事故真实性,也会调查既往病史。


为何不在投保时调查?


主要原因:会导致保费涨价

如果对每一个投保人都做保前调查,最起码把他的生活区域、工作单位附近医院、大型体检机构、能查到的健康情况都查一遍。还要查家庭财务情况、有没有巨额外债、是否有不良行为记录等,进行“地毯式”搜索,工作量巨大,人力成本非常高。这个成本还是会摊到保费里的,保费价格还要进一步增加。

所以,保险公司只会针对部分保单进行重点调查、随机抽查。

重点调查的对象是高保额,保额和财产状况不匹配,健康告知有异常等情况。


隐瞒病史有用吗?


有些人在买保险时有这样一个疑问:我之前患过一些疾病,或者我现在患某种疾病,能否隐瞒,不告诉保险公司?

大部分这么想的人,其实是希望能用保险转移一部分看病的经济支出,但是这对诚实的投保人就是不公平的,如果任由“骗保”发生,出险率提高,保费也会越来越贵。

所以,保险调查是为了保护投保人的利益,也为了保护弱势群体的利益。而对于消费者来说,只要在投保时如实告知,就可以在投保前尽量避免理赔纠纷的发生,保险调查对诚实的投保人没有影响。


保险公司如何获取病史记录?


保险公司有以下3个渠道获取病史记录:

社会医疗保险(包括城镇居民医疗保险、新农合等)

医院、体检机构查询记录

其他保险公司了解理赔、投保记录

社保卡详细记录了住院、门诊、药房买药等信息。所以,再一次提醒大家,自己的医保卡不要交给别人!如果有和重疾有关联(如高血压)的购药记录,会成为核保和理赔的隐患


保险公司有权利调查医疗记录吗?


不少人有这样的疑问,保险公司为什么可以查看我们的就医记录?难道是因为保险公司与医院之间存在利益勾结?


当然不是。
国家卫生计生委、国家中医药管理局在2013年联合发布的《医疗机构病历管理规定(2013年版)》中的第二十条规定:
第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门,因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后,医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:
(一) 该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明;
(二)经办人本人有效身份证明;
(三)经办人本人有效工作证明(需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致)。
     保险机构因商业保险审核等需要, 提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料患者死亡的,应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。