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【中荷案例】多方取证剖析建工险骗保案

2021-09-16 10:58:56          

      建工团体意外险全称是建筑施工人员团体意外伤害保险,在保险责任有效期内,被保险人在建筑、装修施工现场,或指定的施工生活区域内遭受意外伤害事故的,保险公司按约定承担保险责任。此类案件在理赔实务中调查的难点和纠纷的重点就是被保险人出险是否在“建工险”承保范围内。以下是我司近期案例:


     2020年6月14日3时许,万某驾车前往市区用餐,途径106国道时,与前方大货车追尾,造成驾驶员万某、乘客许某、刘某三人受伤。本案损失金额较大,我司承接此案,重点核实以下两点,确定案件是否属保险责任范围:


    1.被保险人人身份是否属实;

    2.事故现场位置是否为上下班途经路段。


     调查方案制定后,核查员首先电话联系本案当事人许某,约定见面核实当事人身份并了解案情。到了约定当日核查人员前往河北省霸州市XX镇XX村与当事人许某见面,通过沟通得知:


     许某系XXX建筑有限公司的员工,该公司与中铁XX工程局集团有限公司就XX铁路建设项目存在合作关系;该项目中,许某为项目员工厨师,负责近30位员工用餐工作,许工资均由中铁XX工程局集团有限公司就XX铁路建设项目部发放;许对于甲方中铁人员熟知,能提供手机通讯录内多名甲方领导名字及电话,并提供以往数月工资单加以证明。


      至此确认许某的标的身份未发现疑点。


      经了解得知因工程赶工期,项目工人实行两班倒制度,且已连续加班数十日,每天早8时上班,加班至凌晨4时许;事发当日许某、万某(项目负责人)和刘某(甲方监理)加班至凌晨2时许,之后三人一同驾车赶往市区就餐,许否认就餐中三人有饮酒行为,用餐后三人驾车返回居住地休息;经过106国道时追尾前方货车,事故造成三人不同程度受伤。


      因笔录中许告知当日一起加班的工友包括:孟某、李某、尹某、雷某等人;于是核查员决定走访几人看能否得到有用信息。沟通后得知夜晚工地有吃夜宵习惯,但当晚许未做饭,工友们未吃夜宵;许和万及刘三人未在工地用餐,也未加班,此情况与许描述不符,案件存在疑点!


     核查人员立即赶赴施工现场,找到万某所在的项目部领导曹某向其进一步了解案件情况,其描述与许相同。


     核查员询问本次用餐是否属于公司行为,曹回复核查人员赔同监理用餐属于公司行为,本次事故属于工作中上下班途中发生的事故;核查人员向曹某详细解释了条款内容及‘上下班途中’的释义,曹却不听解释,强烈要求索赔,目的明确。


     显然曹某有所隐瞒,为了取得充分的证据,调查员随后前往事发当日许某等人用餐的饭店,却意外得知该餐馆营业时间为上午9时——晚上23时许,凌晨时分已不营业;当事人凌晨2时许前去用餐,明显与事实不符,又是谎言。


     至此加班时间、用餐地点都是假的,通过走访现场的知情者,结合外联获取的种种信息,根据多年核查经验,案件实情也已经逐渐露出眉目。


     在整理案件目前掌握的诸多疑点后,核查员再次约见许某及相关负责人曹某沟通案情,二人对于核查人员提出的异议无法给予合理解释,随后便以不予配合为由要求核查人员离开,且情绪激动,核查人员见此情形决定先行离开,后续再跟进。


     本案进入僵持阶段。当事人在调查员面前始终不能自圆其说,且言语闪烁其词,目光游离不定。期间核查人员多次与曹某及许某持续沟通,讲明案件后果及严重性,最终曹某和许某说出当日实情。

     经走访核实,当事人许某并非在上下班途中发生意外事故,不是工作时间内发生的事故,不属于保险责任范畴,存在免责情形,证据确凿,协商后当事人同意放弃此次事故的全部理赔金,并签署放弃声明书,本案合计减损500000元。至此案件真相大白,虽然调查的过程曲折复杂,但是假的终究是假的,真相总会被揭露。