中荷铭轩

意外险因其保费低廉、保障范围灵活、保障功能较强，有着广泛的社会需求，客户数量众多。也正因此，恶意骗保等欺诈行为频频发生。骇人听闻的“杀妻骗保”、“杀子骗保”案件在引起舆论热议的同时，也倒逼了意外险行业反欺诈措施的更新升级。

公开数据显示，2019年我国意外险实现原保险保费收入1175亿元，同比增长9.23%，赔付支出298亿元，同比增长11.19%。为保护保险消费者合法权益，切实防范化解保险欺诈风险，促进保险业健康可持续发展及社会诚信体系的构建，中国银行保险信息技术管理有限公司与中国保险行业协会共同牵头，联合多家保险公司成立了课题组，在充分进行行业调研后，研究制定了《保险行业意外险风险名单评定指引》，即意外险“黑名单”“灰名单”标准。目前，《指引》正在业内征求意见。

据了解，《指引》是一套全方位刻画主体风险行为、风险等级的评价体系，圈出六种风险行为，划定由重至轻四个风险等级评定标准。业内人士认为，意外险“黑名单”的建立可减少骗保骗赔事件的发生，同时保险公司还可以设置限制性的合同条款，以防范客户的道德风险。

以下6种行为将被纳入“黑名单”

《指引》以6种风险行为、4种风险等级为框架，对主体风险情况进行评定。首先依据风险行为对主体进行评定，明确是否列入风险名单，其次根据风险行为造成的客观事实对主体进行定级，判断其列入风险名单的风险等级。

根据风险名单评定要求，保险公司发现主体具有下列6种行为之一的，可将其纳入风险名单：

故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病；

故意虚构保险标的；

对发生的保险事故编造虚假的原因；

编造未曾发生的保险事故；

夸大损失的程度；

故意不如实告知。

主体未发生以上行为，则不列入风险名单。

四个风险等级评定标准

根据风险行为造成的危害程度，《指引》对主体进行风险等级评定，共设置4个等级，一级最重，四级最轻。

一级风险：主体因风险行为被权威机构（法院、行政机关等）刑事判决或行政处罚；

二级风险：主体因风险行为被公安机关立案；

三级风险：主体的风险行为尚未达到一、二级认定标准，但对行业造成影响；

四级风险：主体的风险行为尚未达到一、二、三级认定标准，但对3家以下（不含3家）保险公司造成影响。

保险公司对主体风险等级的评定应采取动态更新机制，并遵循等级从高原则。

其中，主体是指在参与保险相关业务活动的人员和机构，分为2类，直接参与保险活动的称为保险活动参与人，间接参与保险活动的称为保险活动相关人。

保险活动参与人包括：投保人、被保险人、受益人、保险从业人员、保险中介机构；

保险活动相关人包括：医药机构(人员)、鉴定机构(人员)、其他涉及保险责任认定相关的第三方机构(人员)及非保单相关人员。

根据《指引》，保险公司可参考本指引开展意外险风险名单等级评定，完善本机构风险名单。保险公司也可自主决定是否采纳风险名单，风险名单对于保险公司的任何决策仅具有参考作用。