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保险业拟建“黑名单”制!重点打击意外险诈骗

2021-03-04 09:43:25          

意外险因其保费低廉、保障范围灵活、保障功能较强,有着广泛的社会需求,客户数量众多。也正因此,恶意骗保等欺诈行为频频发生。骇人听闻的“杀妻骗保”、“杀子骗保”案件在引起舆论热议的同时,也倒逼了意外险行业反欺诈措施的更新升级。


公开数据显示,2019年我国意外险实现原保险保费收入1175亿元,同比增长9.23%,赔付支出298亿元,同比增长11.19%。为保护保险消费者合法权益,切实防范化解保险欺诈风险,促进保险业健康可持续发展及社会诚信体系的构建,中国银行保险信息技术管理有限公司与中国保险行业协会共同牵头,联合多家保险公司成立了课题组,在充分进行行业调研后,研究制定了《保险行业意外险风险名单评定指引》,即意外险“黑名单”“灰名单”标准。目前,《指引》正在业内征求意见。


据了解,《指引》是一套全方位刻画主体风险行为、风险等级的评价体系,圈出六种风险行为,划定由重至轻四个风险等级评定标准。业内人士认为,意外险“黑名单”的建立可减少骗保骗赔事件的发生,同时保险公司还可以设置限制性的合同条款,以防范客户的道德风险。


以下6种行为将被纳入“黑名单”


《指引》以6种风险行为、4种风险等级为框架,对主体风险情况进行评定。首先依据风险行为对主体进行评定,明确是否列入风险名单,其次根据风险行为造成的客观事实对主体进行定级,判断其列入风险名单的风险等级。


根据风险名单评定要求,保险公司发现主体具有下列6种行为之一的,可将其纳入风险名单:


故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病;

故意虚构保险标的;

对发生的保险事故编造虚假的原因;

编造未曾发生的保险事故;

夸大损失的程度;

故意不如实告知。


主体未发生以上行为,则不列入风险名单。


四个风险等级评定标准


根据风险行为造成的危害程度,《指引》对主体进行风险等级评定,共设置4个等级,一级最重,四级最轻。


一级风险:主体因风险行为被权威机构(法院、行政机关等)刑事判决或行政处罚;

二级风险:主体因风险行为被公安机关立案;

三级风险:主体的风险行为尚未达到一、二级认定标准,但对行业造成影响;

四级风险:主体的风险行为尚未达到一、二、三级认定标准,但对3家以下(不含3家)保险公司造成影响。


保险公司对主体风险等级的评定应采取动态更新机制,并遵循等级从高原则。

其中,主体是指在参与保险相关业务活动的人员和机构,分为2类,直接参与保险活动的称为保险活动参与人,间接参与保险活动的称为保险活动相关人。


保险活动参与人包括:投保人、被保险人、受益人、保险从业人员、保险中介机构;


保险活动相关人包括:医药机构(人员)、鉴定机构(人员)、其他涉及保险责任认定相关的第三方机构(人员)及非保单相关人员。


根据《指引》,保险公司可参考本指引开展意外险风险名单等级评定,完善本机构风险名单。保险公司也可自主决定是否采纳风险名单,风险名单对于保险公司的任何决策仅具有参考作用。