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“死神来了”真上演,层层递进获真相!

2018-06-26 14:56:37          中荷铭轩

伤者交通事故大难不死,却突遭又一横祸致其死亡,家属隐瞒实情欲骗取巨额赔款。我司核查人员嗅觉敏锐,及时发现案件疑点,尽责调查,最终查明死亡真相。

案例基本介绍

关键字:人伤骗保

调查员:小菜,小王

减损金额:410000


基本案情

20179221610分,唐某报案称其驾驶的标的车皖B28XXX1559分在安徽省芜湖市某路段撞到行人,导致行人重伤。经前期核查标的车全责,伤者入院伤情为肝挫裂伤、肺部感染、左股骨干骨折等,伤者伤势较重,但应无生命危险。

事故发生时现场照片


层层发问

201711月,人伤跟踪人员从伤者家属那了解到,伤者在芜湖某医院突发多功能器官衰竭,经抢救无效死亡。于此同时,被保险人也来电要求处理,我司决定派专人前往进行跟踪调查。


家属提供的伤者住院时照片

疑点一

我司核查人员首先对前期人伤探视、医疗单证等信息进行汇总分析,伤者无颅内损伤,且出险后送医时未经ICU抢救,为何在长时间治疗后突然死亡了呢?

疑点二

随后核查人员前往出险地进行走访,期间从标的驾驶员处得知目前死者拖欠医疗费用10余万元。结合当前医院都是先交钱后治病的现状,何况还是10多万,这个更让核查人员觉得死者死因有蹊跷,想到伤者的死亡是否和医疗纠纷存在什么关系呢?

疑点三

2017118日上午,核查人员与标的驾驶员以及死者家属见面协商赔付事宜。死者家属提供了死亡证明,上面写的死亡原因是休克。现场问询死者生前身体状况,称死者年龄较大,术后身体比较虚弱,医生告知随时有生命危险,之后突然休克,经抢救无效死亡。接着让家属提供病历、尸检报告等,但家属只提供了住院病历,称死者开了死亡证明就火化了,无尸检报告;同时告知调查人员赔偿死亡费用即可,医疗费用可暂且不管,他们和医院去协商处理。

死者家属的这个做法,让调查人员感到更加奇怪!按以往处理的类似案件,家属都是要求保险公司全额赔偿各种费用,而该案死者家属对于医疗费用却要找医院协商处理,不符常理!难道其中存在什么猫腻?


智取财务处

眼看家属方无突破口,核查人员随即前往医院结账处针对死者拖欠医疗费用的事情进行调查,死者家属立刻安排了一人陪同。核查人员在向财务人员说明保险公司在一定前提下可以先行垫付死者的医疗费用一事后,财务人员协助调取了死者用药清单。此后,核查人员趁死者家属不注意时询问财务得知死者方和医院方存在矛盾,才导致拖欠医疗费用10多万元。

此时,核查人员联想到以往看到的多次医疗事故案例,更加确认伤者的死亡存在蹊跷!


档案室碰壁

核查人员在离开医院财务部后告知跟随的死者家属,如要我司赔偿,仍需调取死者尸检报告等。后核查人员借死者家属打电话的时机,甩开跟随人来到医院档案室,档案室人员称死者住院材料已应家属要求封存,需死者的直系家属签字才能解封。


与对方律师周旋

此时,对方律师赶来医院,其称住院病历已写明窒息死亡,同时也有死亡证明,赔偿金额可以协商;如能协商好,医疗费也可无需保险公司赔偿;核查人员坚持需调取相关材料,并告知其根据目前情况,死者死因有蹊跷,如无相关材料,保险公司将不予处理,并让其直接诉讼,材料由法院调取。


解封档案

在我司核查人员的坚持下,死者家属同意解封材料并由代理律师陪同调取,相关材料显示死者术后于2017116日午餐后突然昏迷,后经抢救无效死亡。调查人员随即将上述情况告知对方律师,且死者方与医院存在矛盾,后续要和医院进行诉讼,死者死因可能与事故无关,而且未经尸检,我司更加不能认可。


真相显现

这时对方律师才告知死者死因是吃饭时因医院护工护理不慎米饭噎住窒息,但死者因交通事故受伤较重,也有随时死亡的可能,因此保险公司也要承担责任。

核查人员立刻提出异议,当即与对方人员在医院进行商讨。最终,对方人员在被做了大量工作后,拿出了相关部门出具的尸检报告,上面写明死者死因与交通事故无直接关系;是否有间接关系,核查人员告知对方需回公司商讨决定。


处理结果

后我司做出死者非交通事故导致的定性,对方于2月13日起诉。6月5日,法院判决我司(代理承保公司)胜诉,保险公司不承担死亡赔偿金等费用。