中荷铭轩

反欺诈工作中的一个很大挑战就是找到客户满意度和反欺诈调查之间的平衡，平衡的关键在于不要忽视细节。

8月13日，在由《中国保险报》主办的2015中国第九届保险业管理信息化高峰论坛上，美国国家保险犯罪调查局副总裁Tom Welsh先生为与会者做了《联合反击保险欺诈》的演讲。为此，本报专门针对保险反欺诈的话题对Welsh先生进行了深入的采访。论坛邀请兼赞助方，SAS中国保险行业总监陈云凯先生也对这一话题进行了简单阐释。

《中国保险报》：请介绍一下美国国家保险犯罪调查局（NICB）的成立背景，为什么要成立这样一个组织？

Tom Welsh：NICB（National insurance crime Bureau）成立于1892年，至今已经103年了。本来是两个公司，一个致力于财产保险方面的反欺诈，另一个做车险方面的反欺诈，他们都是类型相同的保险公司，我们将他们组合起来就成立了NICB。

当时，保险公司意识到要联合起来解决保险欺诈，除了要通力合作外，还需要一个某种类型的中央组织，通过这个组织他们可以查看分享数据，及时做出反应。NICB成立的另外一个初衷是我们想成立一个只做反欺诈工作的非盈利组织，后来我们渐渐主要针对有组织犯罪的调查。

《中国保险报》：NICB是一个相对独立的调查机构？它具有独立调查的能力？如果有，保险公司觉得某个案子欺诈可能性较大的话，它会让NICB来调查吗？

Tom Welsh：对，有时候会。我们是保险公司和执法部门之间的桥梁。我们同时也是非政府组织，但我们的大部分调查员来自执法机关。

作为一个公司，我们有350人，其中有180位调查员。NICB是一个独立的机构，我们不属于任何行业组织或管理机构，也没有什么竞争利益可言。

《中国保险报》：这个组织展开调查的相关费用由谁负责？

Tom Welsh：我们有会员保险公司，他们会给我们年度的工作预算，也就是所谓的会员费，保险业付这些费，我们就会有一些活动支持他们的培训和调查。我们对这些会员保险公司承担的主要责任是要依法处理保险犯罪。我们就像是检察官，我们调查这些案件然后移交到执法机关处理。我们的调查员也会和保险公司的调查员还有执法部门合作。我们组织的成员是美国的财产保险公司，美国80%-85%的财险公司都是我们的会员，大约有1100家。会员保险公司会选出一部分人成立董事会，然后给NICB一些未来方向上的指导。

NICB之所以能够成立是因为保险公司之间需要相互合作，并建立一个大家都能信任的机构。他们因为NICB的技术、经验和历史而信任NICB，并通过NICB互相信任。

不只是保险公司，执法部门也信任我们，因此我们才能成为他们两者之间的协调者。

《中国保险报》：鉴于NICB的会费都是保险公司来付，那怎样才能确保其独立性呢？或者说当有冲突的时候，要怎样解决呢？

Tom Welsh：我们的关系类似于公司与客户之间的关系。我们尝试聚在一起研究问题。如果是我们有错，我们去纠正；如果有我们不能做到的事，我们尽可能地向他们解释清楚。这是基于互相信任，长期以来建立起来的公正的合作关系。

《中国保险报》：请介绍一下NICB的主要工作。

Tom Welsh：我们是一个以数据为主的组织。我们搜集数据、观察趋势、进行调查再将获得的数据、洞见反馈给我们的会员公司。可以说我们主要的责任就是数据分析、调查、培训，处理政府事务和公共事务。

《中国保险报》：NICB的政府事务和公共事务都包括什么？

Tom Welsh：政府事务方面，由于在美国各州只负责规范各州内的保险行业，没有全国统一的规定。我们组织负责政府事务的人员会与各州的保险行业管理部门打交道，以适应不同州对于欺诈的不同法律规定。公共事务方面是指与社会媒体打交道，包括广播、电视、新闻报纸等，这是为了让大众了解并警惕保险诈骗行为，也为了警醒他们进行保险欺诈是会受到惩罚的。

通过数据分析我们就可以看到所有会员公司的理赔资料，我们的数据分析程序是由SAS提供的，它是一个集成数据软件。基于SAS提供的程序，我们实现对数据的分析，根据分析的洞察结果开展调查、确定可疑案例是否是欺诈案例，不论是工厂、医务人员还是个人，然后将这些信息提供给会员公司。这样保险公司就能将我们提供的数据与他们的理赔资料相对比，如果有重合的，他们就可以进行调查。SAS的分析软件对我们的工作非常有帮助。

调查方面，我们的调查员着重集团犯罪。当他们发现一个案子的时候，他们就会和所有相关的保险公司的特别调查小组一起，把所有理赔资料放在一起来调查。有时候保险公司叫我们去，有时候是我们组织调查工作。当调查进行到合适的阶段，我们会让执法部门介入。

有一次，在查看一个车险理赔数据时，我们注意到有大量的索赔都来自于同一个汽车修理厂，这可能是欺诈的一种表现。于是我们着手梳理所有保险公司的理赔资料，发现这个汽车修理厂同时在许多保险公司提出类似的索赔。然后我们就把所有保险公司的相关案件收集起来进行研究，这其中可能有欺诈。我们和特别调查小组开展调查，又让执法部门介入。最终调查结果表明这个汽车修理厂故意制造损毁来索赔。

NICB还有一项重要任务是培训。我们对会员公司和执法部门进行培训，我们有传统的在教室里的授课，也有网络课程，已经有近10万人接受过培训。

《中国保险报》：您如何看待反欺诈的重要性？

Tom Welsh：反欺诈很重要，有3个原因。第一是因为这是犯罪行为；第二是它影响了保险公司的财产和利益；第三是保险公司有保护他们的客户和利益相关者的社会责任。所以首先它是犯罪行为，我们不希望任何罪犯逃脱制裁，无论是团体犯罪还是个人犯罪。在美国，我们估计，在财产保险方面至少有10%的索赔付款是欺诈案件。10%对大家的影响是非常大的，尤其是针对保险公司业务能力来看，所以保险公司必须控制保险欺诈来确保他们的盈利。

《中国保险报》：这10%的比例，是估计的还是已经发生了的？

Tom Welsh：这是已经发生的。在美国保险业，我们估计每年涉及的金额达到300亿美元。这个是估算的，你们也有国际保险信息中心，美国的保险信息中心会追踪整个产业每年在索赔付款上的花费，每年整个产业花费超过300亿美元，其中10%是欺诈。

《中国保险报》：你觉得保险公司如何在反欺诈的过程中保证正常业务的开展？

Tom Welsh：在美国，我们也非常重视客户服务和客户的满意度。保险公司一旦有了客户，就希望大家能长久地合作下去。中国和美国一样，如果能迅速处理理赔，客户就会比较满意，然而，一旦牵扯到反欺诈，速度就会大大降低。事实是，处理理赔越快，你在细节上花的时间和精力就越少，可能一些不该赔的也赔了。反欺诈工作中的一个很大挑战就是找到客户满意度和反欺诈调查之间的平衡。保险公司需要让客户满意，同时基于之前说的3个重要原因又必须要反欺诈，所以就得找到平衡。

《中国保险报》：如何实现这个平衡呢？

Tom Welsh：在美国，会有处理案件的时间范围，比如说10天完成所有理赔之类的要求。当你问守法的用户额外的问题时，他们很乐意向你提供信息，因为他们的索赔申请是合法的，他们并不在意多花几分钟。所以我们需要意识到和客户合作、向他们提供服务，并不代表你必须要放弃反欺诈调查。如果怀疑某个案件有欺诈的嫌疑，我们的调查人员会很礼貌地询问客户，排除嫌疑后，向他们解释然后继续理赔流程。所以，平衡反欺诈和客户满意度的关键在于不要忽视细节。我们必须在每一个理赔进行的时候仔细研究它们。守法的客户会很愿意配合，因为这会让理赔速度加快。这个问题对美国反欺诈领域也是最大的挑战。

《中国保险报》：您如何评价NICB的工作成效？

Tom Welsh：首先，我们已经成功生存了103年了。在这103年中，NICB总结出了反欺诈的5条经验，那就是：认知和意识，预防和威慑，侦查，调查还有执法和起诉。这是我们希望实现的，同时也是我们的会员公司在这个产业里已经做到的。我们每个公司都必须有有效的反欺诈项目，并且我们已经实现了。

《中国保险报》：在美国，现在对于欺诈的惩罚是怎样的？

Tom Welsh：每个州都不一样。有些州处理得比较松，有些州比较严，这是执法部门决定的。可能的惩罚包括：监禁、吊销执照、逮捕起诉、收罚金等。

《中国保险报》：根据每个州刑罚的不同，发生欺诈行为的比例会有所变化吗？

Tom Welsh：通常一些情节较轻的欺诈，比如有人报案，入室抢劫发生损失，谎报损失，但不很严重的案子，就不会递交执法部门处理。

实际上并不会因为刑罚轻犯罪率就低。我们处理过很多医疗欺诈。在美国，车险也会涉及医疗欺诈，我们处理了很多那样的案子，涉及的金额都非常大，即使要受很重的惩罚他们还是会去做，有时候甚至是医生、律师去做，因为能得到的钱实在是太多了。即使他们面临10年监禁，还是会有人不断地去做。

惩罚最轻的州可能只要求他返还骗取的钱，最重的可能会判10年监禁。

另外，这些年来NICB处理和调查了大量的、涉及金额巨大的，有组织的欺诈案件、集团欺诈案件，包括车险和医疗保险。

《中国保险报》：既然各州对欺诈处理严厉程度对犯罪率并没有影响，那降低欺诈率的最重要的方法是什么呢？

Tom Welsh：这就需要仔细审查每一个理赔申请，这是从个人层面上说；对整个行业来说，大家必须联合起来反欺诈。行业内的合作，对于反对有组织的欺诈，非常必要。，比如说我们在保险公司A发现了一个团体欺诈案，那保险公司就会驳回他们的理赔要求，但如果我们不告诉行业内其他的保险公司，这个欺诈团体可能就接着去骗保险公司B了。所以我们必须要联合起来反欺诈，保护消费者和整个行业的利益。

当然，对于反个人欺诈也是这个道理。如果某人在保险公司A通过欺诈获得了理赔，他可以可能继续以这种方式去骗保险公司B，除非他们互相之间能够很好地沟通和交流信息。如果发现了欺诈，保险公司之间相互沟通了，整个行业都知道了，其他保险公司就不会再上当。

《中国保险报》：之前也有采访到美国保险反欺诈联盟Dennis Jay先生, 说到他们也在推动各州关于反欺诈的立法，那么您觉得立法对于反欺诈是不是很重要呢？

Tom Welsh：当然，立法对于反欺诈很重要。一旦某种约定和规则成为了法律，大家就必须要遵守，这会很大程度地协助各个保险公司进行反欺诈。

《中国保险报》：既然说立法在这方面很重要，那各州不同的法律是否会造成犯罪率的不同呢？

Tom Welsh：这的确是个问题。各州的惩罚是不一样的，而所有的保险公司都想追求利润，所以他们想尽量控制欺诈；但一些保险公司就做得比其他的好。我们面临的一个问题就是美国有50个州，每个州都会监管本州的保险公司。比如说有两个相邻的州，要处理的欺诈案是一样的，但其中一个州仅对犯罪者判监禁6个月，另一个判刑3年。但是他们都公认这是犯罪行为。

《中国保险报》：美国NICB和保险反欺诈联盟CAIF有什么相同和不同呢？

Tom Welsh：反欺诈联盟CAIF是以消费者为基础的。我们则是基于会员公司的。但我们和CAIF有很多的合作，Mr. Dennis Jay是我们董事会的成员，我们的CEO也是他们董事会的成员。

《中国保险报》：非常感谢您应SAS公司邀请，专程参加保险报的中国保险信息化峰会，你和SAS中国公司对于中国的保险反欺诈有何建议？

Tom Welsh：从美国反欺诈的经验来说，各家保险公司之间的联合非常重要，需要一个保险行业的联合机构来牵头，将会更有力量和效率。

SAS中国保险行业总监陈云凯：我们非常荣幸邀请到SAS的美国客户NICB，参加中国的保险信息化峰会，分享其国际的反欺诈经验。在大数据时代，分析技术的应用发挥越来越重要的作用。我们已经跟国内大的财险公司，在车险反欺诈有紧密合作。我们期待能够积极参与，发挥积极大数据技术的作用。