中荷铭轩

车险理赔关乎被保险人投保目的及权益实现。如何在现行保险法律体系下依法、有效解决车险理赔难问题，是保险业取信于民、重塑诚信形象的重要课题。本文从法律规制角度分析了理赔难问题的症结，提出以行政手段规制车险不当理赔行为的建议，并结合监管需求提出相关立法设计。

一、车险理赔法律规制的现状

我国《保险法》采用的是保险合同法与保险监管法“两法合一”模式。对理赔行为，保险合同法部分在第21-25条对要求投保人提供理赔材料的次数、保险人核定、赔付的时间等程序性要求进行了具体限定，保险业法部分仅在第114条中原则性规定：“保险公司应当按照合同约定和本法规定，及时履行赔偿或者给付保险金义务”，对应的禁止性规定是第116条第5项“保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有下列行为：拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务”，其法律责任是《保险法》第162条。

对于车险理赔中出现的各种不当行为，如保险公司多次要求投保人提供有关证明和资料、定损金额随意性大、无正当理由拖赔、惜赔、拒赔，当保险消费者向监管机关投诉时，由于现行保险法律对理赔环节中的权利义务设定不够全面、细致，尤其是禁止性规定行为表述不明晰，绝大部分情况不在其信访受理范围之内，监管机关只能尽量协调保险公司处理或建议投诉人通过司法途径解决。保险消费者对此不理解，认为保险公司违反了《保险法》而监管部门不作为。其尴尬在于：以往监管实务通常对《保险法》中保险公司“拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务”认定范围较窄，包括以下三种情形：(1)没有按期履行法院的生效民事判决;(2)未按期履行仲裁裁决或经救济程序后无正当理由仍不按期履行仲裁裁决;(3)达成赔偿协议后十日内，未履行的。监管机关对上述不当理赔行为予以行政规制缺乏明确、可操作执行的法律依据，除了双方达成赔偿或者给付保险金的协议十日后不履行这种实践中并不多见的“拒绝履行”情形之外，监管机关只能在诉讼或仲裁等司法程序介入后方可对保险公司依法予以行政处罚。这种情形实践中极为少见，此法条在以往监管实践中很少得到适用，收效甚微。

在2009年《保险法》修订实施后，以往通行的对“拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务”情形的认定未能涵盖上述不当理赔行为，已逐渐与保护保险消费者形势发展的需要不相适应。尤其自2011年保监会消费者权益保护局成立后，监管实践中出现保护保险消费者利益行为超前但法律滞后(或法律理解滞后)的情形，保险监管机关陷入了两难境地：介入保险民事纠纷，其法理正当性及行政规制的法律依据值得商榷，且势必加大监管资源投入;不介入，某些投诉中保险公司的做法的确不符合保险合同法的规定，明显损害了保险消费者的利益。在此情形下，有的保监局率先将一些车险无理拒赔、拖延理赔、未按照保险合同法规定赔付的行为认定为《保险法》第116条第5项的“拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务”，突破了原有范围，并给予了行政处罚。这对于解决目前车险理赔难的问题具有一定的积极意义，但也反映出行政规制在车险理赔问题上的缺失，以致实务部门陷入无法可依、自行理解认定的困境。但各地自行制订车险理赔行为的处罚规范会造成监管系统标准不一，且规范性文件的低效力层次也会影响行政执法的效力与力度。因此，对《保险法》第116条第5项的含义亟需有权机关予以解释，扩大监管机关以往认定的范围。

二、行政规制介入车险理赔纠纷的依据

保险消费者虽然可以通过私法途径获得救济，但有成本高、效率低的缺点。目前，最高院与保监会采取的保险诉调对接试点机制较好地解决了这一问题，但在法律制度设计上“防患于未然”才是上选，司法救济应作为消费者权益保障的最后手段，快捷、低成本的行政规制应当、也能够作为司法救济的前置手段为消费者提供保障。

(一)行政规制介入的必要性

保险消费行为归根结底是保险机构与保险消费者之间平等主体之间的保险产品买卖行为，但双方当事人在条款制定、权利救济能力等方面的不平等需要行政手段的介入以矫正失衡的当事人关系。若由行政机关主动介入规制保险公司的不当理赔行为，可有效地督促其履行义务，改善服务，保证理赔时效。

(二)行政规制介入的合理性

1.行政规制介入是法条解释的逻辑结果。《保险法》第114条第2款规定：“保险公司应当按照合同约定和本法规定，及时履行赔偿或者给付保险金义务。”根据此款，保险公司负有及时履行赔偿和给付保险金的义务。《合同法》第60条规定：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。”主流学说认为附随义务是在合同没有明确规定的前提下，依照诚实信用原则附随合同约定义务而自动生成的默示的义务。因此，为了贯彻保险合同的最大诚信原则，履行合同的主要义务，保险公司必须及时和适当地履行合同的附随义务，不仅是在缔约阶段，也应适用于履约阶段，包括履行《保险法》第21-25条规定的及时理赔、查勘、定损、一次性收集理赔材料等附随义务。赔偿或者给付保险金义务是以上述附随义务为履行前提的，在附随义务上的拖延，就必然导致赔偿或者给付保险金义务迟延履行，没有上述附随义务的适当履行，赔偿或者给付保险金义务就是无源之水、无本之木。因此，以往监管通行认为的《保险法》第116条第5项“拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务”条款的理解仅局限于拒不履行合同主要义务，从而使得众多理赔中出现的拖赔、惜赔、无理拒赔等行为无法可依，保险消费者的利益不能得到及时的维护，恶化了行业形象，导致保险消费者对行业认同感不高。结合合同法对合同附随义务的规定，对于《保险法》第116条第5项“保险公司拒不履行赔偿或给付保险金的行为”可作扩张解释，不仅包括拒不履行合同主要义务，也包括附随义务的不履行和不适当履行，因此根据《保险法》第162条，对于及时查勘、定损、一次性收集理赔材料等附随义务的不当履行，保险监督部门理应拥有监管处罚权。

2.行政规制介入合乎法理。基于保险的社会管理功能，行政规制介入保险理赔也有其法理基础，保险监管应当维护社会经济秩序和社会公共利益。理赔难对于保险业的社会公信力和社会利益的损害是不言而喻的，因此要求保险违法行为不仅承担民事责任，同时也承担行政责任是合乎法理的。正如签订劳动合同，对双方而言属于民事合同，但在合同中如果用人单位侵害了劳动者合法利益，就需承担劳动法上的行政责任。《消费者权益保护法》、《反不正当竞争法》、《反垄断法》也均对交易主体侵害公共利益的民事行为予以行政规制，并规定了违法行为的监督检查部门，设定了违法行为的行政法律责任。《保险法》第134条明确赋予了保险监督管理机构“对保险业实施监督管理，维护保险市场秩序，保护投保人、被保险人和受益人的合法权益”的基本职责，监管机关对居于弱势地位的保险消费者“依法保护、倾斜保护、适度保护”也是符合法理的。

三、国外经验与做法

国外对于车险理赔难的规制，大多侧重在保险理赔程序的设置及从司法角度予以规制，并注重多重手段的运用。就保险理赔程序之设置而言，以德国《保险契约法》为代表的大陆法系国家保险立法例，在规范结构上大多区分“损失金额之确定”与“损失金额确定后之给付”前后两个阶段，把复杂的理赔过程一分为二，便于明晰责任。从法理而言，损失金额的确定是保险人履行保险金给付义务的先决条件，而损失金额确定大多需要经历一个繁琐而复杂的过程。因此“损失调查勘估”是确定损失金额的核心。例如，我国台湾地区采取了“惩罚性规定”的规范技术，以促使保险人尽速调查，核定保险赔付金额。我国台湾地区《保险法》第78条规定：“损失之估计，因可归责于保险人之事由而迟延者，应自被保险人交出损失清单一个月后加给利益”;同时还规定了理赔员的资格，从源头上减少了不当理赔行为的产生，属于行政监管对理赔问题产生的事先预防。美国则规定了“合理期待”原则，作为保险人缔约说明义务不足或缺失时的一种事后补充救济机制，加大对违法行为的惩戒后果，使保险消费者权益保护的法律机制更趋完善与缜密，也减少了理赔难问题的出现。

四、车险不当理赔行为的行政规制立法设计

并非所有涉及保险理赔的行为，行政监管机关均有权处理，必须区分行政权力与民事权利的界限，严格限定行政介入理赔的程度及范围，避免行政越权。介入难度大，涉及实体权利义务关系的保险合同纠纷，不属于行政机关的职权范围，可在条款费率监管中克尽监管职责，避免不合理、不公平的条款在市场中使用;已经产生的合同纠纷，可引导保险消费者通过诉调对接等机制予以解决。而对属于不当理赔、拒绝理赔的，即主要是没有依照《保险法》第21-25条的理赔程序履行义务的，属于保险监管机关的职权，应予监管。

(一)明确行政手段介入不当理赔行为规制的法律依据

在目前的保险法律体系下，对于保险理赔未进入诉讼或仲裁程序前出现的不当理赔行为，在适当时机行政规制可否介入应明确其法律依据，以方便执行。建议对《保险法》第116条第5项“拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务”解释为不仅包括以往监管实践通行认定的“拒绝理赔行为”，也应包括“不当理赔行为”。此外，为体现“过罚相当”，在监管实践中还需明确界定“拒不依法履行”与“未依法履行”的区别。“拒不依法履行”是对合同义务的根本违背或是主观履行态度极其恶劣，其违法程度及消极履行态度从文义理解当然应强于“未依法履行”，即“拒绝理赔行为”,应按《保险法》第162条的处罚幅度予以规制。而不适当或不积极的履行赔偿或者给付保险金义务，如超过理赔、定损期限时间一、两天等“未依法履行”行为即以“拒不依法履行”予以处罚则显得矫枉过正，应在行政规制时考量违法主体的违法行为过错程度与主观故意，在规则设计上深刻理解立法及法律原意，需情节恶劣或有“未依法履行行为”责令改正后逾期不改方可依法予以处罚。可将不当理赔行为视为“未依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务的行为”，列为部门规章规制范围之内，在其处罚幅度内设定禁止性规定预防、规制。

(二)界定不当理赔行为，以部门规章的形式制订车险不当理赔行为的行政处罚规则

对于缺乏认定标准的不当理赔行为，可结合《保险法》第21-25条的内容按照车险理赔的具体环节区分时点予以细化、明确，以列举的方式将可能出现的不当理赔行为归纳如下：

1.查勘定损环节。表现为：查勘人员等投入与保费规模不相匹配;不遵守时限、不及时查勘定损、定损不及时;未能在合理期限内将核定结果通知被保险人;没有在所有可用信息的基础上进行合理的调查就拒绝赔付;查勘定损程序不向保险消费者公开且损害其利益。

2.损失证明提交环节。无正当理由要求保险消费者多次提交材料或要求提供超出其能力范围的材料;资料要求标准不统一，流程繁复。

3.赔付决定环节。在对保险标的物定损完毕后未能在合理期限内做出赔付的决定或者拒绝赔偿保险金通知书并说明理由;未能在合理期限内对已确定损失未先予支付的;企图按照未经被保险人同意修改的合同条款来进行理赔;核价的配件不符合行业标准、产品质量标准或者核定的维修价格不足以支付车辆维修的必要费用;向被保险人赔付的金额实质性地低于被保险人通过法律行为能够得到的最终赔偿金额，从而迫使被保险人提起法律诉讼以便得到应得的损害赔偿金的;投诉解决不力。

4.未能本着诚实信用的原则履行合同义务的其他行为。这是一个必要的兜底条款，也要求行政监管机关必须依据保险最大诚信原则来界定当事人的权利义务，严防行政裁量权的滥用。

行政规制提前介入车险理赔过程中，可将行政规制从以往的事后规制延伸到保险合同履行过程中的事中规制，对理赔行为以行政手段进行事中监督和处罚，可以有效地化解保险理赔难问题，发挥行政规制的优势，为保险消费者的权利救济提供快捷和低成本的途径。这种事中规制也必须与车险理赔的事前预防、事后规制方式结合，与司法救济方法结合，才能建设更加和谐的保险关系。

(作者单位：陕西保监局)